Inhalationsskade hos en brandsårspatient patient øger risikoen for respiratoriske komplikationer og mortaliteten øges med 4 gange.
Tegn på en inhalationsskade kan være tilstede fra start eller kan udvikle sig over tid, hvorfor man altid skal re-vurdere disse patienter.
HUSK: Patient med forbrændinger under væsketerapigrænsen kan ved samtidig inhalationsskade under larynx have behov for væsketerapi.
Klassifikation af inhalationsskader
- Øvre luftvejsskader (over larynx)
- Nedre luftvejsskader (under larynx)
- Systemisk forgiftning (cellehypoxi)
Inhalationsskader kan være én eller en kombination af ovenstående.
Øvre luftvejsskader: Er termiske skader, der opstår når man indånder varme gasser/luft. Disse skader ses næsten udelukkende i øvre luftveje og patofysiologien er lig de termiske skader vi ser på huden. Primært medfører inflammatoriske mediatorer ødem i vævet og risiko for obstruktion. Ligesom skaden ødelægger cilier mm.
Klinik: Man skal mistænke en øvre luftvejskade ved forbrændinger i ansigt/hals, hvor der er afbrændte næsehår, øjenbryn eller skæg.
Yderst sjældent ses det også ved skoldningsskader hos børn.
Mistanken om inhalationsskade skal be- eller afkræftes evt. ved laryngo-, fiber- eller bronkoskopi
Stridor og dyspnø er absolutte indikationer for intubation. Andre kan være cerebral påvirkning, nedsat bevidsthedsniveau, behov for at facilitere sikker transport, nedsat iltmætning/saturation og tiltagende obstruktion.
HUSK: Ved svær forbrænding forværres ødemet over timer pga. universelt ødem og væsketerapi. En obstruktion kan udvikle sig over timer.
Nedre luftvejsskader: Opstår ved inhalation af de kemiske forbindelser som branden producerer: carbon, sulphor, fosfat, nitrogen, kemiske forbindelser mm. Når disse produkter opløses i luftvejene dannes syrer og baser som resulterer i ætsninger i det dybe lungevæv. Indånding af små sodpartikler skader alveolerne, som medfører ødem og afskalning af mucosa. På baggrund af dette kan der opstå skorper som obstruerer nedre luftveje.
Klinik: Man skal mistænke en nedre luftvejsskade ud fra sygehistorien med ophold i et lukket røgfyldt rum over nogle minutter. Samt ved sod i opspyt/øvre luftveje evt. abnorm oxygenering og tiltagende rastløshed og konfusion.
HUSK: Patient med forbrændinger under væsketerapigrænsen kan ved samtidig inhalationsskade under larynx have behov for væsketerapi. Vurderes ved fald i urinproduktion, stigende hæmoglobinkoncentration/oliguri/metabolisk acidose. Patienter der er svært forbrændte (>20/10%) har altid øget væskebehov.
Primært udføres bronkoskopien for at vurdere sværhedsgraden med abbreviated injury score (AIS)(se uddybning i instruks for ITA-patienter):
Grad | Klasse | Beskrivelse |
0 | Ingen skade | Fravær af sod, erythem, ødem, sekret eller bronkieobstruktion |
1 | Mild skade | Mindre eller pletvise områder med erythem eller sod i bronchier |
2 | Moderat skade | Moderat grad af erythem, sod, sekret eller bronkieobstruktion |
3 | Svær skade | Svær inflammation med vulnerable slimhinder, udtalt sod, sekret eller obstruktion |
4 | Massiv skade | Afstødning af slimhinde, nekrose eller endoluminal obstruktion |
Sekundært udføres bronkoskopien for at rense nedre luftveje. Evidensen for aggressiv oprensning er sparsom og skal opvejes mod bortskylning af surfactant, slimhindelæsion og infektionsrisiko.
Systemisk forgiftning: Ses oftest ved inhalation af CO (kulmonooxid/carbonmonoxid) og HCN (cyanid).
Carbonmonoxidforgiftning (CO): Er en farveløs og lugtfri gas som opstår ved en indkomplet forbrænding af carbon. CO optages hurtigt i blodbanen ved inhalation og binder til hgb-molekylet med en affinitet som er 240 gange højere end ilt. Dette mindsker iltbindingen til hgb-molekylet, forskyder iltdissociationskurven og medfører vævshypoxi. Ved CO-forgiftning ser man ikke de vanlige tegn på hypoxi. Hvorfor vævet ikke fremstår blåt/cyanotisk og saturationen er normalt ikke er påvirket, da oximeteret ikke kan skelne mellem COHb og oxyhæmoglobin. CO måles på a-gas.
| COHb (%) | Symptomer |
|---|---|
| 0-15 | Ingen (rygning kan give dette niveau af CO I blodet) |
| 15-20 | Hovedpine, Konfusion |
| 20-40 | Kvalme, træthed, desorienteret, irritabel |
| 40-60 | Hallucineret, ataxi, synkoper, coma |
| >60 | Død |
Man bør ALTID mistænke CO-forgiftning hos en patient med ændret bevidsthedsniveau efter en forbrænding og behandlingen skal iværksættes såfremt mistanken ikke kan afkræftes.
Cyanidforgiftning (HCN): Cyanid-forgiftninger ses ved indånding af brændende plastik eller lim fra møbler. Det resulterer i en anaerob metabolisme og giver manglende bevidsthed, neurotoxicitet og kramper. Cyanid udskilles i leveren og niveauet i blodet er svær at måle. Udvaskning af HCN via blodet efter metabolisering i leveren er langsommelig.
Hvis pt har en metabolisk acidose og laktat > 8 mmol/l trods adækvat behandling med væske og ilt, og skadesmekanismen indikerer, at pt kan være cyanid forgiftet, skal pt behandles med cyanokit, så hurtigt som muligt.
Rene cyanid forgiftninger er sjældne og ofte er det en blanding af CO og HCN.
Hvornår skal man mistænke inhalationsskader ?
- Inhalationsskader skal mistænkes ud fra sygehistorien og behandling iværksættes.
- Tegn på en inhalationsskade kan være tilstede fra start eller kan udvikle sig over tid, hvorfor man altid skal re-vurdere disse patienter.
- Termiske skader over larynx præsenterer sig ofte med tegn på luftvejsobstruktion som kan udvikle sig over flere timer.
- Hvis patienten derimod bliver rastløs og/eller konfus, tyder det på en nedre inhalationsskade.
Symptomer på inhalationsskader er: Brændende fornemmelse i mund/næse/svælg, afbrændte eller svitsede næsehår/øjenbryn/skæg, sodtilblandet spyt, vejrtrækningsbesvær.
Objektive tegn: Produktiv hoste, hæshed/ændret stemme, besværet vejrtrækning og inspiratorisk stridor.
Behandling
-
Øvre luftvejsskade: Ved mistanke om inhalationsskade skal det be- eller afkræftes ved laryngo-, fiber- eller bronkoskopi ved vagthavende ØNH-, thoraxkirurg eller ved intensivist/anæstesiolog.
Patienten skal observeres tæt og revurderes ofte.
Ved observation af tiltagende luftvejsobstruktion intuberes patienten med størst mulig tube, da luftvejsødem kan gøre intubation vanskelig over tid. Stridor og åndedrætsbesvær er absolutte indikationer for intubation. Andre indikationer kan være nedsat bevidsthedsniveau, behov for at facilitere sikker transport, nedsat iltmætning/saturation og tiltagende obstruktion.
-
Nedre luftvejsskade: Behandlingen består primært i at understøtte respirationen. Oxygen (high flow) 15 L/min via en non re-breather maske. Intubation kan være nødvendig for at kunne lave BAL (bronko-alveolær lavage) eller for at kunne give høje oxygen koncentrationer.
Intermittent positive pressure ventilation (IPPV) kan være nødvendig hvis patientens oxygenering ikke retter sig på en standard sikret luftvej.
-
Systemisk forgiftning: Behandles med 100% ilt på maske eller FiO2 1.0 (intuberet) til efter hyperbar iltbehandling. Intubation kan være nødvendig hvis patienten er bevidstløs eller har andre inhalationsskader end systemisk forgiftning. Udvaskning af CO tager tid på grund af diffusionen over alveolerne til ekspiratorisk luft.
Ved at administrere hyperbar ilt (HBO-behandling), øges hastigheden af udvaskning. Dog har HBO ikke har vist en sikker forbedring af pt neurologiske status. Cyanidforgiftning er ofte fatal.
Udvaskning af HCN via blodet efter metabolisering i leveren er langsommelig. Behandlingen ved stor mistanke om indånding af cyanid (røg i lukket rum, høj CO, brændt plastikmateriale, høj laktat) gives cyanokit.
Husk at man skal ringe til 5-3011(internt Rigshospitals nr til lab) og give besked hvis der er givet Cyanokit, da dette påvirker blodprøverne flere dage efter indgift.
Patienter UDEN brandskader som har inhalationsskader kan bestå af:
- Patienter som viser tegn på truet luftvej, mistanke om mulig udvikling af truet luftvej eller har behov for respiratorbehandling indlægges på ITA.
- Patienter der – enten primært eller efter udskrivelse fra ITA – har behov for neurologisk/kardiel/respiratorisk observation og behandling bør indlægges på en medicinsk afdeling.
- Patienter, der ikke er medicinsk indlæggelseskrævende, men er psykiatrisk indlæggelseskrævende: oftest kulmonoxidforgiftede efter suicidalforsøg skal overflyttes til et psykiatrisk afsnit.
OBS: Af disse er det KUN patienter med behov for observation efter endt HBO- behandling, uden behov for behandling andre steder, som indlægges på Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling
