Inhalationsskader

Inhalationsskader øger mortaliteten hos brandsårspatienterne.                      Eksempelvis øger en inhalationsskade hos en voksen mortaliteten med 30-40% og øger risikoen for respiratoriske komplikationer. 

Klassifikation af inhalationsskader

  • Øvre luftvejsskader (over larynx)
  • Nedre luftvejsskader (under larynx)
  • Systemisk forgiftning (cellehypoxi)

Inhalationsskader kan være én eller en kombination af ovenstående.  

Øvre luftvejsskader: Er termiske skader, der opstår når man indånder varme gasser/luft. Disse skader ses næsten udelukkende i øvre luftveje og patofysiologien er lig de termiske skader vi ser på huden. Primært medfører inflammatoriske mediatorer ødem i vævet og obstruktion.

Nedre luftvejsskader: Opstår ved inhalation af de kemiske forbindelser som branden producerer: carbon, sulphor, fosfat, nitrogen, kemiske forbindelser mm. Når disse produkter opløses i luftvejene dannes syrer og baser som resulterer i ætsninger i det dybe lungevæv. Indånding af små sodpartikler skader alveolerne, som medfører ødem og afskalning af mucosa. På baggrund af dette kan der opstå skorper som obstruerer nedre luftveje. 

Systemisk forgiftning: Ses oftest ved inhalation af CO (kulmonooxid/carbonmonoxid) og HCN (cyanid).

 

Kulmonoxid/Carbonmonoxid (CO): Er en farveløs og lugtfri gas som opstår ved en inkomplet forbrænding af carbon. CO optages hurtigt i blodbanen ved inhalation og binder til hgb-molekylet med en affinitet som er 210 gange højere end ilt. Dette mindsker iltbindingen til hgb-molekylet, forskyder iltdissociationskurven og medfører vævshypoxi. Ved CO-forgiftning ser man ikke de vanlige tegn på hypoxi. Hvorfor vævet ikke fremstår blåt/cyanotisk og saturationen normalt ikke er påvirket, da oximeteret ikke kan skelne mellem COHb og oxyhæmoglobin. CO måles på a-gas. 

 
    Hvorfor er CO (kulmonoxid) farligt? CO binder til hgb-molekylet med høj affinitet. Lugtfri, farveløs og ikke-irriterende gasart. Pa02 er normal målt på a-gas. Målt saturation er normal, da oximeteret ikke kan skelne mellem COhgb og oxygeneret hæmoglobin. Der er ingen fysiske tegn på hypoxi (central eller perifer cyanose).
.
COHb (%)
Symptomer
0-15Ingen (rygning kan give dette niveau af CO I blodet)

15-20

Hovedpine, Konfusion
20-40

Kvalme, træthed, desorienteret, irritabel

40-60

Hallucineret, ataxi, synkoper, coma
>60

Død

Man bør ALTID mistænke CO-forgiftning hos en patient med ændret bevidsthedsniveau efter en forbrænding og behandlingen skal iværksættes såfremt mistanken ikke kan afkræftes.

Cyanid forgiftninger

Cyanid (HCN): Ses ved indånding af brændende plastik eller lim fra møbler, hvilket resulterer i anaerob metabolisme.  Symptomerne er manglende bevidsthed, neurotoxicitet og kramper. Cyanid udskilles i leveren og niveauet i blodet er svær at måle. Rene cyanidforgiftninger er sjældne, ofte er det en blanding af CO og HCN.

Hvornår skal man mistænke inhalationsskader ?

  • Inhalationsskader skal mistænkes ud fra sygehistorien og behandling iværksættes.
  • Tegn på en inhalationsskade kan være tilstede fra start eller kan udvikle sig, hvorfor man altid skal re-evaluere disse patienter.
  • Termiske skader over larynx præsenterer sig ofte med tegn på luftvejsobstruktion som kan udvikle sig over flere timer.
  • Hvis patienten derimod bliver tiltagende abnormt oxygeneret udvikles rastløshed og konfusion, hvilket tyder mere på en nedre inhalationsskade.

Symptomer på inhalationsskader er: Brændende fornemmelse i mund/næse/svælg, afbrændte/svitsede næsehår, sodtilblandet spyt, vejrtrækningsbesvær.

Objektive tegn: Produktiv hoste, hæshed/ændret stemme, hivende vejrtrækning og inspiratorisk stridor.

Behandling

  • Øvre luftvejsskade: Ved mistanke om inhalationsskade skal patienten observeres tæt og revurderes ofte.
    Ved observation af tiltagende luftvejsobstruktion intuberes patienten, da luftvejsødem kan gøre intubation vanskelig over tid. Stridor og åndedrætsbesvær er absolutte indikationer for intubation. Andre indikationer kan være nedsat bevidsthedsniveau, behov for at facilitere sikker transport, nedsat iltmætning/saturation og tiltagende obstruktion.
  • Nedre luftvejsskade: Behandlingen består primært i at understøtte respirationen. Oxygen (high flow) 15 L/min via en non re-breather maske. Intubation kan være nødvendig for at kunne lave BAL (bronko-alveolær lavage) eller for at kunne give høje oxygen koncentrationer.
    Intermittent positive pressure ventilation (IPPV) kan være nødvendig hvis patientens oxygenering ikke retter sig på en standard sikret luftvej.
  • Systemisk forgiftning: Behandles med 100% ilt på maske til COHb er normal. Intubation kan være nødvendig hvis patienten er bevidstløs eller har andre inhalationsskader end systemisk forgiftning.
    Udvaskning af CO tager tid på grund af diffusionen over alveolerne til ekspiratorisk luft.
    Ved at administrere hyperbar ilt (HBO-behandling), øges hastigheden af udvaskning. Dog har HBO ikke har vist en sikker forbedring af pt neurologiske status. Cyanidforgiftning er ofte fatal.
    Udvaskning af HCN via blodet efter metabolisering i leveren er langsommelig, behandlingen ved mistanke om indånding af cyanid er cyanokit - så hurtigt som muligt.

 

Patienter UDEN brandskader som har inhalationsskader kan bestå af: 

  • Patienter, der kræver HBO-behandling, bronko-alveolær lavage (BAL) eller respiratorbehandling indlægges på ITA. 
  • Patienter der – enten primært eller efter udskrivelse fra ITA – har behov for neurologisk/kardiel/respiratorisk observation og behandling bør indlægges på en medicinsk afdeling. 
  • Patienter, der ikke er medicinsk indlæggelseskrævende, men er psykiatrisk indlæggelseskrævende: oftest kulmonoxidforgiftede efter suicidalforsøg skal overflyttes til et psykiatrisk afsnit. 

OBS: Af disse er det KUN patienter med behov for observation efter endt HBO- behandling, uden behov for behandling andre steder, som indlægges på Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling.

search previous next tag category expand menu location phone mail time cart zoom edit close