Formålet med væskebehandlingen er, at opretholde normale tilstande og formålet med kontrollen er at afgøre, om det er tilfældet. Sygeplejersken må kalde læge, så ofte det ønskes – husk ansvaret er sygeplejerskens, til lægen er kaldt.
Indgift af væske
Sygeplejersken noterer på væskeskemaet time for time:
- Indgift per os, mængde og art
- Indgift intravenøst, mængde og art
- Udgift, se nedenfor
- Notér omhyggeligt alt der gives, og notér mængden meget nøjagtigt og som tidligere omtalt: Der må drikkes og spises helt frit
- Tal for væskemængderne lægges sammen for:
1. De første 8 timer (1. periode) 2. De næste 16 timer (2. periode)
En evt. opkastning trækkes fra, således at indgiften af væske justeres herefter. Blod regnes ikke med som indgift. Sygeplejersken sørger i øvrigt for at give den rette væske med den rette hastighed. Infusionen sker ved hjælp af infusomater
Udgift af væske
Fæcesafgang. Opkastning: Mængden og udseende beskrives. Der undersøges for blod. Urin: Observation af diureserne er den vigtigste monitorering af patienter i væskebehandlingen, da de angiver om pt. får den relevante mængde væske. Der skal være anlagt uretralkateter ved væsketerapi behandling. Sygeplejersken sørger for at sikre sig, at det anlagte kateter fungerer. Hvis der ikke kommer urin, er første spørgsmål: Er kateteret stoppet? Ligger det rigtigt? Notér mængden af urin på væskeskemaet. Det tal der noteres, fx kl. 17, angiver den mængde urin, der er målt fra kl. 16-17. Notér farven: “Normal”, “koncentreret”, “tynd” og specielt vigtigt: “rød-farvet”, dvs. at der er hæmoglobinuri.
Diuresens volumen
- Normale timediureser ligger omkring ½ ml pr. kg for voksne, dog kan de i perioder fx om natten ligge lavere.
- Diureserne hos børn bør ligge på 1ml/kg under væsketerapien.
Mørk urin – kan skyldes:
- Erythrocytter. Læsion af urethra ved kateteranlæggelse.
- Myoglobinuri. Ved elektriske forbrændinger kan det dreje sig om myoglobinuri.
-
Hæmoglobinuri kræver øjeblikkelig indsats. Hæmoglobinuri skyldes forøget henfald af erytrocytter og bevirker udvaskning af Hb i urinen med mulighed for tilstopning af nyretubili. Dette kan lede til akut tubulær interstitiel nefropati og heraf anuri og skal derfor straks behandles.
Øvrige observationer
EWS Klinisk tilstand: Hudfarve, bevidsthedsplan, psykiske ændringer hos patienten. Er patienten orienteret i tid og sted? Er der hallucinationer? Patientens lejring og evt. tournique-effekt Prøver: Gastal + CO + hgb ved mistanke om inhalationsskade Andre prøver: Der tages rutinemæssigt indlæggelses blodprøver: hgb., væsketal, infektionstal, koagulationstal og albumin. Gentages ved behov Vægt: Sygeplejersken vejer patienten, evt. vha. sengevægt.
Medicin
- Hvilken og hvornår? Husk igen, det er dit ansvar, til du har kaldt lægen
- Blodtransfusion er kun nødvendigt, hvis der er blodtab, fx fra aflastende incisioner.
- Det skal understreges, at der i resusciationsfasen praktisk taget altid er øget hæmokoncentration. Hæmoglobinværdier af selv betydelig højde betyder derfor ikke, at der er givet for lidt væske.
Podning fra brandsår:
Sygeplejersken kan observere om de initiale podninger, udført ved modtagelsen af patienten, fra næse, svælg, inguien og sår, er sendt til mikrobiologisk undersøgelse.
Ansvar og organisering
Lægen har udfyldt væskeberegningen.
Inden lægen forlader patienten eller afdelingen, aftaler han med sygeplejersken, hvornår sygeplejersken skal kalde vagthavende læge. Giv helt eksakte instruktioner, f. eks: fx hvis timediuresen 2 timer i træk har været mindre end 30 ml, skal lægen kontaktes.
- NB! Der skal altid kaldes læge ved hæmoglobinuri
- EWS: Kaldes efter aftale
- Skal der være særlig opmærksomhed på tourniqueteffekt enkelte steder? Hvis ja, hvilke?
- Stillingtagen til smertebehandling (art og mængde). Initialt en smule tilbageholdende, idet evt. tourniqueteffekt kan sløres, kvalme fremkaldes, bevidsthed sløres etc.
- Skal der tages gastal/CO/hgb? Det vil ofte være hensigtsmæssigt, hvis lægen skriftligt formulerer ovenstående 5 punkter på et separat ark til sygeplejersken
