Brandskader medfører celledød med frigivelse af store mængder vasoaktive stoffer. Disse stoffer øger kapillærernes gennemtrængelighed som fører til udsivning af elektrolytter, kolloider og væske i det interstitielle rum og dermed ødemdannelse.
Denne proces sker i hele kroppen (generaliseret ødem) når brandsårsarealet overstiger >20% af det samlede kropsareal (TBSA) og resulterer i betydeligt nedsat plasmavolumen (intravaskulært hypovolæmi) og patienten vil være i risiko for at udvikle hypovolæmisk shock og organsvigt.
Væskebehandlingen kan ikke forhindre væskeudsivningen og ødemdannelsen, men kan mindske hæmokoncentration, hypovolæmi og brandsårsshock. Samtidig kan ukontrolleret væskebehandling og tilførelse af albumin, mens karrene er gennemtrængelige, bidrage til et øget osmotisk tryk og en øget ødemdannelse.
Hvis brandskaden er en del af et større traume og patienten er hypovolæmisk umiddelbart efter skaden, skal man mistænke en anden grund end brandsåret og søge efter en blødningskilde. Derfor behandles alle traumepatienter efter ATLS-principperne.
Børn har begrænsede fysiologiske ressourcer og et relativt større overfladeareal, hvorfor grænsen for væskebehandling hos børn er TBSA >10%. Kombinationen af forbrænding og inhalationsskade øger væskebehovet.
Ødemer opstår typisk i de første 2 døgn efter ulykken. Varigheden af væskebehandlingen er variabel, men skal fortsætte indtil timediuresen er normaliseret.
Indikationer for væskebehandling:
- Voksne og børn ≥15 år med brandsår ≥20%
- Børn ≤15 år med brandsår ≥10%
- Dehydrerede patienter (fx ældre) som ikke når grænsen for væskeresuscitering, men har viende diureser, gives væsketilskud
Modificeret Parkland formel for væskeberegning
Første døgns væskemængde gives efter en modificeret Parkland formel med Ringer Laktat: 3 ml x vægt i kg x forbrændt overfladeareal i % (TBSA) Fx. 3 ml x 80 kg x 20 % = 4800 ml. Husk at modregne evt. væske givet under transporten.
Væskemængden gives i 2 perioder: 1. Periode: 0-8 timer efter skaden. Her gives halvdelen af væskemængden. 2. Periode: 9-24 timer efter skaden. Her gives den anden halvdel af væskemængden.
Væskebehandling skal udregnes fra tidspunktet for skaden, og ikke fra patienten modtages på hospitalet. Patienterne må drikke og spise frit.
HUSK: Væskemængden er et estimeret væsketab som justeres efter diureserne, derfor ligger væskeindgiften ikke fast, men tilrettes patientens faktiske behov løbende.
Væskebehandling til børn:
Væske til børn gives efter princippet 4:2:1
- 4 ml per kg op til 10 kg
- 2 ml per kg fra 10-20 kg
- 1 ml per kg > 20 kg
Fx. skal et barn på 27 kg have: 4 ml x 10 kg = 40 ml/t 2 ml x 10 kg = 20 ml/t 1 ml x 7 kg = 7 ml/t I alt 67 ml/t
Dette gives som 0,9% NaCl med 5% dextrose. Det basale væskebehov gives når patienten modtages på behandlingssted. Diuresen justeres ved at regulere væsken gives i hht. Parkland formlen.
| Væskebehandling | 1. periode (8 timer) | 2. periode (16 timer) |
|---|---|---|
| Voksne: Parkland: 3 ml x kg x TBSA% | ½-delen af væsken i Parkland formlen | ½-delen af væsken i Parkland formlen |
| Børn: Parkland: 3 ml x kg x TBSA% Basalt væskebehov: 4:2:1 | ½-delen af væsken i Parkland formlen + Glucoseholdig væske (= basalt væske behov) | ½-delen af væsken i Parkland formlen + Glucoseholdig væske (= basalt væske behov) |
| NB! Timediuresen er afgørende for justering af væskeindgiften hvorfor ALLE patienter skal have væskeskema. | NB! Timediuresen er afgørende for justering af væskeindgiften hvorfor ALLE patienter skal have væskeskema. | NB! Timediuresen er afgørende for justering af væskeindgiften hvorfor ALLE patienter skal have væskeskema. |
Timediurese (TD):
Afspejler effektmålet ved væskebehandlingen/hydreringen.
Første 2 døgn, hvor brandsårsødemet dannes og det indre væsketab er størst, tilstræbes timediureser på ½ml/kg hos voksne og 1ml/kg hos børn.
I dagene efterfølgende når brandsårsødemet skal udskilles, vil diureserne stige og væskebehandlingen kan nedjusteres til patienten overgår til peroral indgift.
Ved væskebehandling SKAL der anlægges kateter for at kunne monitorere behandlingen. Kateteret skal fjernes så snart patienten er ude af væsketerapien, medmindre der er andre indikationer for at lade det ligge (fx ITA pt., brandsår på genitalier mm).
Det er ikke tilrådeligt med højere diureser end ovenstående de første døgn, da man herved kan øge brandsårsødemet, nedsætte den perifere cirkulation og dermed øge iskæmien i vævet.
Små timediureser trods tilstrækkelig indgift og et velfungerende blærekateter skal medføre en revurdering af brandsårets størrelse og en ny beregning af væskebehandlingen. Giver dette ikke anledning til ændringer og forbliver TD lave, skal der gives ekstra væske.
Opjustering af væskeindgift: Opjustering af væske ved lave TD kan gives som en bolus på 5-10ml/kg over 1 time eller ved at øge væskeindgiften til 150% af den planlagte indgift på dråbetælleren i 1 time.
Albumin: Ved fortsat lave TD kan der i 2. døgn gives albumin. Dette øger den osmotiske gradient over karvæggen når kapillærerne ikke længere er permeable for kolloider og øger dermed nyrernes filtrationstryk med større diureser til følge. Albumin 5% gives efter formlen: 0,5ml x kg x TBSA
Vær opmærksom på at tegn på konfusion, rastløshed eller ængstelse kan skyldes hypovolæmi, hvorfor patienter med disse symptomer skal have revurderet deres væskebehandling og TD.
Overhydrering: Børn, ældre og patienter med hjertesygdom skal monitoreres tæt, da de kan være i risiko for overhydrering. Lungeødem er sjældent forekommende, men kan opstå i kombination med kardiel insufficiens.
Ekstra væske: Patienter med inhalationsskade, elektriske forbrændinger, forsinket væskeresuscitation og dehydrering kan have brug for ekstra væske.
Ved myoglobinuri skal TD fordobles for at mindske skader på nyrerne. Voksne 1-2ml/kg og børn >2ml/kg/t. Overvej en dosis Mannitol 12,5g/L over 1 time.
